甲方：_______________
　　地址：_______________
　　電話(huà)：_______________
　　乙方：_______________
　　地址：_______________
　　電話(huà)：_______________　　我方本著救死扶傷全心全意為患者服務(wù)的宗旨，與乙方協(xié)商為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)特訂立本合同。　　一、甲方責(zé)任
　　1．醫(yī)療與技術(shù)服務(wù)；
　　2．甲方及時(shí)向乙方提供“股骨頭壞死專(zhuān)利配方藥”；
　　3．甲方不定期如實(shí)向乙方說(shuō)明治療期間的服藥效果；
　　4．我方承諾在服我方藥物1-2個(gè)療程后疼痛解或消失；4-5療程后一般情況可經(jīng)受騎自行車(chē)，走路等活動(dòng)的考驗(yàn)；6個(gè)療程后患者可，達(dá)到臨床愈合；1-2年以后x線(xiàn)恢復(fù)正常，壞死骨復(fù)活。　　二．乙方責(zé)任
　　1．及時(shí)和如實(shí)反映病情；
　　2．按照甲方要求用藥及臨床配合；
　　3．禁止飲用各種酒類(lèi)及使用激素藥物；
　　4．定時(shí)復(fù)查，合理營(yíng)養(yǎng)膳食。　　三、現(xiàn)病史：______________________________　　四、服藥時(shí)間：____________________________　　五、乙方按我方要求服藥，如未達(dá)到其治療效果者退還全部藥費(fèi)（差旅費(fèi)，檢查費(fèi)除外）。　　以上未盡事宜雙方協(xié)商解決，本協(xié)議自簽字之日生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
_______年____月____日