發票號碼：_________　　　　　　　　　
保險單號次：_________
_________保險公司（以下簡稱本公司）根據_________（以下簡稱為被保險人）的要求由被保險人向本公司繳付約定的保險費，按照本保險單承保險別和背后所載條款與下列條款承保下述貨物運輸保險，特立本保險單。
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│　標　記　│　　包裝及數量　　│　　保險貨物項目　│　　保險金額　　│
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總保險金額：_________
保費：_________
費率：_________
裝載工具：_________
開航日期：自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日
承保險別：_________
所保貨物，如遇風險，本公司憑本保險單及其有關證件給付賠款。所保貨物，如發生保險單項下負責賠償的損失或事故，應立即通知本公司下述代理人查勘：_________　　　　　　　　　
賠款償付地點：_________
出單公司（蓋章）：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
_________年____月____日