編號：_________
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│　貨物名稱│起運地　│到達地　│件數│重　量│核定意見　│　備　注　│
│　及規格　│　　　　│　　　　│　　│公斤　│　　　　　│　　　　　│
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│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　托運人　│　承運人　│
│特│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　簽章　　│　簽章　　│
│約│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　│
│事│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　│
│項│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　│
│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　年月日　│　年月日　│
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附件1．應列入本托運計劃表的主要貨物是：
（1）重點工程及重點廠礦企業需運輸的貨物及重點港、站集散的貨物；
（2）大宗貨物及一級易燃、易爆、劇毒、放射性物品及長大、笨重物品；
（3）季節性貨物和節日市場供應的主要商品。
2．本表一式3份：①承運人存查；②托運人回執；③調度留存。