許可人：______________________（以下稱甲方）
    被許可人：____________________（以下稱乙方）　　經(jīng)甲方和乙方協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：　　1．甲方許可乙方自____年____月____日至____年____月____日在________商品上使用甲方注冊(cè)的第________號(hào)________商標(biāo)。　　2．乙方應(yīng)付給甲方許可使用報(bào)酬________元，支付辦法為__________________。　　3．甲方可以／不得于____年____月____日至____年____月____日內(nèi)在______地區(qū)使用或許可第三者使用上述注冊(cè)商標(biāo)，　　4．甲方保證____________________________________________________。　　5．乙方保證____________________________________________________。　　本合同一式________份，副本送__________________縣（市、區(qū)）工商行政管理局存查。 甲方：______________（章戳）
負(fù)責(zé)人：____________（簽章）乙方：______________（章戳）
負(fù)責(zé)人：____________（簽章）簽訂時(shí)間：____年____月____日
簽訂地點(diǎn)：__________________商標(biāo)使用許可合同備案表　　國家工商行政管理局商標(biāo)局：　　__________廠（公司）注冊(cè)的第________號(hào)________商標(biāo)（商標(biāo)注冊(cè)證的影印件／復(fù)印件附后），根據(jù)《商標(biāo)法》第二十六條規(guī)定，許可________廠（公司）使用。經(jīng)雙方協(xié)議，簽訂商標(biāo)使用許可合同，請(qǐng)予備案。　　許可使用的商標(biāo)：__________________________________（貼商標(biāo)圖樣，并由注冊(cè)人騎縫蓋章）
　　許可使用的商品：____________________________
　　許可使用期限：____________________________
　　具體使用許可條件，見所附的許可合同副本。 許可人：________（章）
被許可人：______（章）
地址：________________