拔牙同意書牙拔除術(shù)是口腔頜面外科的常見手術(shù)。在拔牙過(guò)程中，醫(yī)生需要綜合分析病員的身體狀況，以利決定是否實(shí)行拔牙術(shù)和拔牙時(shí)間。因此希望病員認(rèn)真填寫以下事項(xiàng)。在“有”上打“∨”。如果病員隱瞞病史，造成不良后果，由病員自行負(fù)全責(zé)。　　姓名________ 性別________ 年齡________ 職業(yè)_____________
　　籍貫______________________ 住址_________________________　　1．有無(wú)拔牙史（有 無(wú)）
　　2．有無(wú)藥物及麻醉過(guò)敏史（有 無(wú)）
　　3．有無(wú)血液?。ㄑ巡　Ｑ“鍦p少性紫癜。白血病。貧血等） （有 無(wú)）
　　4．有無(wú)心臟病。高血壓。肝臟病。腎臟病。糖尿病。甲亢?？谇粣盒阅[瘤等疾?。ㄓ?無(wú)）
　　5．是否處于月經(jīng)期或妊 娠期（是 否）
　　6．是否空腹（是 否）
　　7．是否急性炎癥期（是 否）　　在實(shí)行牙拔除術(shù)時(shí)，一般無(wú)并發(fā)癥，但因病員個(gè)體差異，局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因，有可能出現(xiàn) 麻醉并發(fā)癥。暈厥。牙根折斷。軟組織損傷。鄰牙或上牙損傷。牙槽骨及下頜骨骨折。顳下頜關(guān)節(jié)脫位。上頜竇穿孔。下頜管損傷。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下氣腫等并發(fā)癥，如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥病員應(yīng)積極主動(dòng)配合醫(yī)生進(jìn)行治療。
經(jīng)治醫(yī)生：_____________
同意拔牙病員：_________
______年______月_____日
_________________口腔科　　拔牙注意事項(xiàng)
　　1．緊咬紗球1小時(shí)后，輕輕吐出
　　2．24小時(shí)以內(nèi)不能刷牙，注意休息，少說(shuō)話，不食過(guò)熱食物，不洗熱盆浴，不用舌允拔牙創(chuàng)面。
　　3．24小時(shí)吐出唾液帶血絲為正常狀況，如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)珍，
　　4．拔牙后出現(xiàn)感染。疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)珍。
　　6．一般拔牙后2－3月需鑲假牙。__________口腔科