編號：________________　　甲方（投保人）：___________________________
　　乙方：_____________人壽保險公司營業(yè)部營銷部　　為了方便客戶，長期向客戶提供人壽保險的服務，甲、乙雙方對首期、續(xù)期保費的收、付、結賬，經協(xié)商達成如下協(xié)議：　　一、甲、乙雙方共同遵守保險合同及交費條款規(guī)定。乙方委托中國___________銀行___________市分行將保險費從甲方活期儲蓄存款賬戶劃至乙方銀行存款賬戶。甲方同意首期、續(xù)期保費由乙方提供正確數(shù)字后交中國___________銀行___________市分行代扣。　　二、甲方在中國___________銀行___________市分行任一儲蓄所開立通存通兌活期儲蓄存折，并向乙方提供正確的儲蓄賬號，若因賬號不正確而引起的各種爭議，由甲方承擔責任。甲方保證此賬號有足夠的款項支付應交保險費，賬戶內若無足夠余額支付費用而引起的責任，概由甲方承擔。甲方因故結清扣款賬戶，應重新開立賬戶，并及時到乙方備案。　　三、甲方同意中國___________銀行___________市分行以無折支取方式轉賬，支付款項并不別給憑證，由乙方按期發(fā)給款項收訖通知。　　四、甲方對轉賬付出的款項持疑、異時，應向乙方查詢處理。　　五、首期保險費甲方應在與乙方業(yè)務員簽訂本合同當日存入賬戶中。若因賬戶中存款余額不足而使保險合同不能成立，由此引起的責任概由甲方承擔，且本合同同一個月以后自動解除。　　六、續(xù)期轉賬時間以甲、乙雙方在首期交費時所約定的交費時間為準，乙方認真受理，如收費有誤，在下次收費中調整。　　七、若因申請變更下表中事項，應填寫變更申請書，經公司同意后重新簽訂合同，并從即日起執(zhí)行。　　八、本合同只適用于個人交費，自甲方簽字之日起生效。　　九、甲方簽字人必須是存款賬戶戶名人，戶名人必須是投保人，一個賬戶可支付多個被保險人的多項費用。甲方所開存款賬戶必須是密碼賬戶。　　十、本合同一式四份，甲方持一份，乙方持三份。　　注：請您仔細閱讀本合同書背面的“補充說明”后再交費。
甲方（投保人）姓名 甲方（投保人）身份證號 轉賬時間　月　日的每　對應日甲方人民幣儲蓄賬號 甲方人民幣開戶行中國__________銀行__________市分行___________區(qū)_____________儲蓄所乙方______人壽保險公司營業(yè)部營銷部乙方人民幣開戶行 乙方人民幣賬號 查詢部門______人壽保險公司營業(yè)部營銷部合計保費人民幣（大寫）小寫 查詢電話 保單號碼  甲方_______________（簽字）　　乙方_________________（簽章）
_________年_____月_______日　　________年_______月________日
業(yè)務員姓名_________________                                 
業(yè)務員號碼_________________                                 
所屬_______區(qū)_____部_____組                                 
聯(lián)系電話（尋呼）___________                                  　　補充說明
　　一、若投保人系首期交費，則本合同所列的合計保費為預收首期保險費，并不表明本公司已同意承保。本公司同意承保以正式簽發(fā)保險單為準。被保險人知道或應當知道需體檢或加費而未完成相應義務時，本公司有權不予承保。
　　二、若投保人系首期交費，自銀行實際扣款之日起，本公司免費為投保單中的被保險人提供定期意外傷害死亡保險。保險金額二萬元整。保險期間自銀行實際扣款之日起，至下列三項事件中最先發(fā)生之日時止：（1）本公司簽發(fā)主險保單之日。（2）自銀行實際扣款之日起第三十日。（3）本公司拒絕投保人的投保申請，且投保人簽收退還的保險費時止。在本保險期間內，本公司不負其他保險責任。若投保人所填寫的投保單有重大不實告知，本公司不承擔本保險責任。受益人為投保單中列明的受益人。
　　除外責任：由于下列原因之一導致被保險人身故，本公司不負保險責任。（1）被保險人的自殺或犯罪行為；（2）被保險人或其受益人的故意或詐騙行為；（3）戰(zhàn)爭、軍事行動；（4）被保險人發(fā)生在境外的行為；（5）被保險人參加各類體育競賽活動；（6）被保險人酗酒、斗毆行為；（7）被保險人酒后駕駛或無執(zhí)照駕駛。
　　三、若本公司接受投保申請，公司將開具正式保險費收據(jù)；若投保申請不被接受或在冷靜期內投保要求撤消保單，本公司將預收首期保險費無息返還投保人。
　　四、投保人自交費起一個月內未收到正式保險費收據(jù)、有關投保人事宜的通知或保險單，應及時與本公司聯(lián)系。甲方若在續(xù)期交費日前，未向乙方提出解約申請，則視為甲方同意向乙方支付當期保險費。
　　五、本補充說明為《委托中國____銀行____市分行代扣保險費合同書》的組成部分，與合同書具有同等的法律效力。
　　為維護您的權益不受損害，并避免在投保后發(fā)生任何糾紛，本公司本著最大誠信的原則，明確告知上述事項。請您親筆簽字以示確實認知上述事項（由業(yè)務員或其他人代簽均屬無效），否則由此而引起的一切責任本公司概不負責。 本公司業(yè)務咨詢電話：____________
公司地址：______________________
郵政編碼：______________________