保險單號碼：_________
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│　　　　　 投保人姓名、地址　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　│
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│被保險人姓名、地址及其在本工程中的身份│　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　 建筑、安裝工程名稱、地址　　　 │　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　保險項目　　　　　　│保險金額│費率‰│保險費│免賠額│備注│
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│（1）建筑、安裝工程（包括永久和 │　　　　│　　　│　　　│　　　│　　│
│臨時工程及物料）　　　　　 　　 │　　　　│　　　│　　　│　　　│　　│
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│（2）安裝工程項目　 　　　 　　 │　　　　│　　　│　　　│　　　│　　│
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│（3）場地清理費　　　　　　　　 │　　　　│　　　│　　　│　　　│　　│
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│（4）被保險人在工地上的其它財　 │　　　　│　　　│　　　│　　　│　　│
│產（另附清單）　　　　　　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　│
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│（5）建筑、安裝用機器、設備及　 │　　　　│　　　│　　　│　　　│　　│
│裝置（另附清單）　　　　　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　│
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│（6）其它財產 　　　　　　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　│
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│總保險金額：人民幣（大寫）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│保險期限：　個月：自　　　年　月　日起至　　　年　月　日二十四時止　　　│
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│保險費：人民幣（大寫）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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副經理簽章：_________　　保險公司蓋章：_________
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│注意：收到保險單后請核對，│
│　　如有錯誤應通知更正?！々?br />└─────────────┘
簽章：_________　　　　　復核：_________　　　　　登記：_________　　　　　會計：_________
簽單日期：　　年　　月　　日